Le lesioni di cuffia dei rotatori sono una delle cause più comuni di dolore alla spalla e disabilità agli arti superiori. Una “lesione della cuffia dei rotatori” si riferisce alla parziale o totale discontinuità fra una o più unità muscolo-tendinee della spalla a causa di una lesione traumatica o degenerazione. I sintomi includono dolore, debolezza muscolare e limitazione del movimento. Le lesioni asintomatiche a tutto spessore sono comuni, aumentano di incidenza con l’età e sono presenti in circa il 50% dei pazienti sopra i 65 anni con una lesione a tutto spessore controlaterale sintomatica. Infine, le lesioni sintomatiche e asintomatiche a spessore parziale progrediscono nella dimensione della lesione più lentamente rispetto a quelle a tutto spessore e la progressione è associata ad un peggioramento del dolore.

Le opzioni di trattamento includono sia la gestione chirurgica che quella conservativa. Sebbene vi sia una chiara indicazione per l’intervento chirurgico a seguito di rottura traumatica della cuffia dei rotatori, vi è mancanza di un’opinione generale in merito a quando la chirurgia dovrebbe essere eseguita per quei pazienti con dolore cronico associato a degenerazione tendinea e rottura.

Le indicazioni chirurgiche rimangono, infatti, controverse e non standardizzate. Le potenziali ragioni di questa mancanza di gestione coerente delle rotture della cuffia dei rotatori sono la significativa variabilità delle manifestazioni cliniche e mancanza di informazioni riguardo alla storia naturale delle lesioni sintomatiche.

La gestione conservativa è sempre appropriata se i pazienti hanno una risposta positiva alla cura conservativa, la riparazione potrebbe essere appropriata per una lesione riparabile anche se i pazienti rispondono alla gestione conservativa, la riparazione è il trattamento appropriato in pazienti sintomatici sani che hanno fallito la gestione conservativa, il debridement/la riparazione parziale e/o le ricostruzioni possono essere appropriate nelle lesioni massive croniche, l’artroplastica è forse un’opzione appropriata per i pazienti sani con pseudoparalisi dolorosa e una lesione irreparabile.

I test più affidabili e sensibili per un’adeguata valutazione delle lesioni di cuffia dei rotatori sono: Test di Jobe o “empty can test: utilizzato per testare l’integrità del tendine del sovraspinato. È eseguito con la spalla flessa di 90° sul piano scapolare e ruotata internamente di modo che il pollice punti al terreno. Da questa posizione l’esaminatore applica una resistenza verso il basso sull’arto e chiede al paziente di opporsi a questa. Il test risulta positivo, indicando una lesione che coinvolge il tendine del sovraspinato, se durante la manovra è presente debolezza muscolare (11,21). Tra i test per i tendini della cuffia dei rotatori il test di Jobe è il test più affidabile (68,4%) (16). Test di Patte: utilizzato per il tendine dell’infraspinato. Questo test è eseguito con la spalla abdotta di 90° e gomito flesso. L’esaminatore applica una resistenza contro l’extrarotazione che il paziente deve vincere. Il test risulta positivo, indicando una lesione che coinvolge il tendine dell’infraspinato, se durante la manovra è presente debolezza muscolare.  “Belly Press test”: utilizzato per il tendine del sottoscapolare. Questo test consiste nel chiedere al paziente di premere le mani contro l’addome e di spostare il gomito in avanti. Il test risulta positivo quando il paziente non è in grado di portare il gomito in avanti o quando questo torna indietro (11,21). Lift-off Test: utilizzato per il tendine del sottoscapolare. Questo test è più difficile da eseguire rispetto al “Belly Press” soprattutto nei pazienti con un forte dolore alla spalla o che non riescono a ruotare interamente l’arto per posizionarlo dietro la schiena e lontano da essa e richiedere al paziente di mantenerla in quella posizione. Il test risulta positivo nel momento in cui la mano ricade sulla schiena del paziente. Questo test possiede una specificità del 100% (insieme al drop-am test).

CONCLUSIONI

Alla luce di quanto emerso dall’analisi della letteratura, confrontata con la casistica esaminata, possiamo giungere alle seguenti conclusioni:

APPROCCIO CONSERVATIVO

L’indicazione è maggiore se la lesione della cuffia è parziale. Questo permette in molti casi di risolvere la sintomatologia dolorosa. In caso di fallimento, dopo un tentativo protratto mediamente 2-4 mesi, si opta per un intervento chirurgico, che avrà come base un buon tono muscolare. Ciò favorirà il recupero post-operatorio, sia nel giovane che nell’anziano.

APPROCCIO CHIRURGICO

Artroscopia o mini-open? La letteratura non giustifica la propensione verso l’una o l’altra tecnica in termini di outcome del paziente. L’ interesse verso l’artroscopia è crescente, come dimostrato da un elevato incremento del numero di tali interventi, soprattutto dal 1996 al 2006. I portali artroscopici consentono di visualizzare molto bene la cuffia dei rotatori e di poter inserire gli strumenti necessari per l’intervento, a discapito della possibilità di esecuzione delle riparazioni più complesse, 114 più facilmente eseguibili in mini-open. Spesso è preferibile la tecnica mini-open perché grazie all’ottimizzazione dei tempi si riesce a raggiungere un maggior numero di interventi giornalieri, riducendo così l’attesa da parte dei pazienti in lista per un intervento in elezione. La percentuale di soddisfazione dei nostri pazienti trattati con tecnica artroscopica risulta dell’85,7%, mentre quella dei pazienti trattati con tecnica mini-open è del 78,8%. Si deduce che, sebbene l’artroscopia abbia un esito leggermente migliore, non c’è una significativa differenza tra i risultati dei due trattamenti, e questo è in accordo con la letteratura più recente.

 Come riparare la cuffia dei rotatori?  Lesioni al di sotto di 1 cm risultano avere risultati migliori con tecnica single-row; Lesioni comprese tra 1 e 3 cm hanno un risultato equivalente per quanto riguarda la tecnica single-row, double-row e punti transossei. La scelta si basa sulla pratica del chirurgo. Generalmente, la tecnica double-row dà un risultato più anatomico di ritensionamento della cuffia, ma la single-row dà migliori risultati in termini di biomeccanica; Lesioni superiori a 3 cm mostrano risultati migliori con i punti transossei. Le ancorette, indipendentemente dalla tipologia utilizzata, sono considerate un presidio moderno fondamentale per la riuscita della riparazione. Consentono di effettuare riparazioni “side to side” stabilizzate da un vero e proprio ancoraggio all’osso. Vengono utilizzate principalmente in artroscopia, ma trovano impiego anche in tecnica 115 mini-open. Richiedono una buona qualità ossea.

L’ACROMIONPLASTICA, praticata per evitare che l’acromion possa creare attrito meccanico con i tendini vicini e essere quindi causa di dolore e impotenza funzionale, viene eseguita nella maggior parte dei casi, e questo risulta efficace per tutte le lesioni di cuffia. Anche il débridment, cioè la liberazione dei tendini da aderenze, risulta efficace per tutte le lesioni di cuffia.

 Quando decidere per la sostituzione con protesi inversa? L’indicazione è nell’anziano con lesione massiva di cuffia. In alcuni casi rappresenta il presidio migliore per risolvere la sintomatologia dolorosa e garantire una ripresa funzionale accettabile. L’età del paziente su cui impiantare una protesi è a scelta del chirurgo, in base alle condizioni generali e all’aspettativa di vita. La principale complicanza relativa all’impianto della protesi, lo “scapularnotch”, raggiunge infatti il 78% dei pazienti a 5 anni dall’intervento.

Tecniche innovative InSpaceballon: risultati incoraggianti a breve termine provengono da un intervento che prevede l’inserimento di uno spaziatore tra l’acromion e la testa dell’omero. I’InSpaceballon è in grado di risolvere la sintomatologia dolorosa con un intervento poco invasivo. Per contro, essendo di materiale riassorbibile dopo la dissoluzione che avviene a circa 12 mesi di distanza, si ha una progressiva ripresa della sintomatologia.Sarà interessante seguire l’evoluzione di questa procedura e i suoi 116 risultati a lungo termine.

Patch: la tipologia utilizzata recentemente è di materiale biologico. I risultati ecografici dimostrano che c’è un aumento dello spessore tendineo, mentre da un punto di vista clinico determinano un incremento della forza. Tale tecnica di “augmentation” ha risolto, inoltre, alcuni casi di recidiva post-chirurgica della lesione della cuffia, in cui una semplice ripetizione della sutura poteva essere rischiosa.